Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit die Arthroskopie zur Behandlung einer chronischen Arthrose des Kniegelenks (Gonarthrose) für Patienten der gesetzlichen Krankenkassen einfach gestrichen. Dies gilt sowohl für die ambulante als auch für die stationäre Versorgung. In den sogenannten „hochwertigen“ Studien würde sich kein wissenschaftlicher Beleg für den Nutzen der Arthroskopie bei chronischen Kniegelenkschmerzen finden lassen. In der Konsequenz: Die gesetzliche Krankenkasse wird die Arthroskopie nicht mehr bezahlen; der Arzt darf den Kassenpatienten nicht auf Kosten der gesetzlichen Krankenkasse behandeln!
Werden jetzt Patient und Arzt kurzerhand für unmündig erklärt? Spielt der Facharztstandard bei Kassenpatienten keine Rolle mehr?
Nicht ganz, denn unberührt bleiben solche arthroskopischen Eingriffe, die aufgrund von Traumen, einer akuten Gelenkblockade oder einer meniskusbezogenen Indikation erforderlich sind. Ist die meist daneben bestehende Gonarthrose (Abnutzung des Knorpels) lediglich eine Begleiterkrankung, dann darf auch zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung die Arthroskopie durchgeführt werden. Voraussetzung aber ist, dass die vorliegenden Symptome zuverlässig auf die genannten Veränderungen an der Synovialis, den Gelenkknorpeln und Menisken zurückzuführen und durch eine arthroskopische Intervention zu beeinflussen sind.
Die Streichung der Kassenleistung tritt bereits am 1. April 2016 in Kraft.
Was tue ich, wenn mein Arzt die Behandlung auf Grund dieser neuen Gesetzeslage ablehnt?
In diesem Fall ist ein schriftlicher Antrag gemäß § 13 Abs. 3a SGB V bei der gesetzlichen Krankenkasse zu stellen.
Diesem müssen alle beurteilungsrelevanten Unterlagen beigefügt werden, damit der Sachbearbeiter der Krankenkasse oder des MDK die Behandlung beurteilen kann und erkennt, dass keine Leistung beansprucht wird, die ausserhalb des Leistungskataloges steht.
Denn im Rahmen des Patientenrechtegesetzes (PRG) wurde § 13 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) eingeführt. Nach dieser Rechtsvorschrift hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig zu entscheiden. Zügig bedeutet, dass die Entscheidung innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang erfolgen muss. Muss vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine Stellungnahme eingeholt werden, beträgt die Entscheidungsdauer maximal fünf Wochen.
Sofern die Krankenkasse über den Antrag nicht innerhalb der gesetzlich vorgegebenen Fristen von 3 bzw. 5 Wochen entscheiden kann, müssen dem Versicherten die Gründe rechtzeitig schriftlich mitgeteilt werden. Sollte kein hinreichender Grund für die verzögerte Sachbearbeitung mitgeteilt werden, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (sog. Genehmigungsfiktion). In diesem Fall können sich die betroffenen Versicherten die Leistung selbst besorgen und haben dann gegenüber der Krankenkasse einen Erstattungsanspruch in Höhe der entstandenen Kosten.
Sollte die Leistung abgelehnt werden, so ist gegen diesen Bescheid Widerspruch einzulegen. Sollte der Widerspruchsbescheid auch negativ sein, ist hiergegen Klage vor dem Sozialgericht zu erheben.
Wir prüfen den Sachverhalt individuell und beraten und vertreten Sie in allen Verfahrensabschnitten.
